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au医療ほけんレディース(終身医療保険)

女性向け医療保障au医療ほけんレディース
女性特有の病気に手厚い保障で備える

au医療ほけんレディースのお支払いについて

お支払いできる・できない場合を事例でチェック!


au医療ほけんレディース(終身医療保険)の給付金等をお支払いできる場合、できない場合の代表的な事例は以下の通りです。以下に記載のない場合でも、約款の規定によりお支払いできない場合があります。
詳しくは「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。

  • Web申し込みと書面申し込みでは「ご契約のしおり・約款」の内容が異なります。
事例1 責任開始と発病時期

「入院給付金」、「女性入院給付金(au医療ほけんレディースのみ)」、「手術給付金」、「先進医療給付金(おすすめコースのみ)」のお支払いは、責任開始時点以後の病気やケガを直接の原因とする場合に限ります。

お支払いできる場合

責任開始時点以後に発症した「胆石」により入院した。

責任開始時点(お申し込み日)以後に発症 入院給付金が支払われます
お支払いできない場合

責任開始時点前に健康診断で「胆石」を指摘され経過観察していた。責任開始時点以後に容態が悪化し入院した。

責任開始時点(お申し込み日)以前に発症 入院給付金は支払われません

責任開始時点前の発症の取扱いについて

責任開始時点前の病気やケガを直接の原因とする場合でも、責任開始の日からその日を含めて保険契約が2年を超えて有効に継続した時は、お支払いすることがあります。また、保険契約締結の際に、引受保険会社のライフネット生命が告知などにより知っていたその病気に関する事実にもとづいて承諾した場合※1や、責任開始時点前に被保険者が医師の診療を受けたことがなく、かつ、健康診断などにおいて異常の指摘を受けたことがない場合※2はお支払いの対象となります。

なお、責任開始とは、ライフネット生命が保険契約上の保障を開始することをいい、ライフネット生命が保険契約の申し込みを承諾した場合、Web申し込みにおいて申し込み時点(お客さまが保険契約の申し込みを行い、その内容をライフネット生命が受信した時点)にさかのぼって保障を開始します。

  1. ただし、事実の一部が告知されなかったことにより、その病気に関する事実をライフネット生命が正確に知ることができなかった場合を除きます
  2. その病気による症状について契約者または被保険者が認識または自覚していた場合を除きます

保険金などのお支払いに要した平均営業日数

2015年4月から2016年3月までにお支払いした給付金などの請求におけるライフネット生命の実績に基づきます。

迅速なお支払いでお客様の不安を安心に 2.56日
  • 請求書類の不備の補完に要した日数は除きます。また、事実の確認後に保険金などをお支払いした事案は平均支払所要日数の計算に含めていません。
事例2 責任開始日から90日以内に がんと診断された場合

「がん治療給付金(おすすめコースのみ)」については、責任開始の日から90日以内にがんと診断された場合はお支払いの対象外です。なお、保障の対象となる「がん」は約款所定の悪性新生物をいい、上皮内新生物や異形成などは含まれません。

お支払いできる場合

責任開始の日から100日が経過して「胃がん」と診断された。

責任開始時点(お申し込み日)以後に発症 がん治療給付金が支払われます
お支払いできない場合

責任開始の日から80日が経過して「胃がん」と診断された。

責任開始時点(お申し込み日)以前に発症 がん治療給付金は支払われません

責任開始の日から90日以内にがんと診断された場合の取扱いについて

入院給付金、女性入院給付金、手術給付金、先進医療給付金を受け取っていない場合は、責任開始の日から90日以内にがんと診断された日から6カ月以内にお申し出いただくと、契約は無効となり、すでに払い込んだ保険料をお返しします。なお、責任開始の日からその日を含めて保険契約が2年を超えて有効に継続した後に、新たにがんと診断された場合はお支払いします。

なお、責任開始とは、引受保険会社のライフネット生命が保険契約上の保障を開始することをいい、ライフネット生命が保険契約の申し込みを承諾した場合、Web申し込みにおいて申し込み時点(お客さまが保険契約の申し込みを行い、その内容をライフネット生命が受信した時点)にさかのぼって保障を開始します。

事例3 治療を目的としない場合

健康診断や人間ドック、美容形成、日常生活介護、医療機関ではないリハビリ施設への入所などは、治療を目的としていないため、給付金をお支払いできません。

お支払いできる場合

定期健康診断で「便潜血陽性」と判定されたため病院で受診したところ、医師から精査のための入院を指示され、検査を目的に入院した。
医師の指示による検査入院なので「治療を目的とした入院」として給付金が支払われます。

お支払いできない場合

健康管理のための人間ドックを受けるために入院した。
病気やケガの治療を目的とした入院ではないため、給付金は支払われません。

事例4 入院日数が5日以内の場合のお支払い

入院給付金は、治療を目的として入院した場合に入院1回につき「入院給付金日額×入院日数」をお支払いしますが、入院日数が5日以内の場合は「入院給付金日額×5」をお支払いします。 退院日の翌日からその日を含めて180日以内に再度入院した場合には、1回の入院とみなすため、お支払い済の日数分を差し引く場合や、お支払いできない場合があります。 また、「女性入院給付金(au医療ほけんレディースのみ)」については、入院日数が5日以内の場合であっても入院1回につき「入院給付金日額×入院日数」のお支払いとなります。

入院日数が5日以内の場合のお支払い、イメージ
事例5 1回の入院に対するお支払い

1回の入院に対する入院給付金の支払限度日数は60日となります。限度日数を超えた日数分はお支払いできません。2回以上の入院をした場合には、入院の原因にかかわらず、1回の入院とみなし、それらの入院の入院日数を通算して60日分をお支払いします。「入院給付金」、「女性入院給付金(au医療ほけんレディースのみ)」が支払われることになった最終の入院の退院日の翌日からその日を含めて180日を経過した後に開始した入院については、新たな入院とみなします。

お支払いできる場合

病気で60日間入院し退院。退院日の翌日から180日経過後に別の病気で30日間入院した。
退院日の翌日から180日を経過しているので、2回目の入院は新たな入院とみなされます。よって、60日分と30日分両方の給付金が支払われます。

お支払いできない場合

病気で50日間入院し退院。退院日の翌日から180日以内に別の病気で20日間入院した。
退院日の翌日から180日を経過していないので、1回の入院とみなし入院日数が通算されます。よって、60日分の給付金が支払われ、限度日数を超過した10日分は支払われません。

事例6 外来(通院)で手術を受けた場合

手術給付金は、入院給付金の支払事由に該当する入院中に、治療を直接の目的として手術を受けた場合にお支払いの対象となります。外来(通院)で手術を受けた場合はお支払いできません。

お支払いできる場合

日帰り入院で尿管結石に対する体外衝撃波結石破砕術を受けた。
治療を目的とした入院中の手術なので、手術給付金が支払われます。

お支払いできない場合

外来で内視鏡による大腸ポリープ切除術を受けた。
治療を目的とした入院中の手術ではないため手術給付金は支払われません。

以下の手術はお支払いの対象外です

  • 外来手術(入院を伴わない手術)
  • 海外での手術
  • 傷の処理(創傷処理、デブリードマン)
  • 切開術(皮膚、鼓膜)
  • 骨・関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術および非観血的授動術
  • 抜歯
  • 異物除去(外耳、鼻腔内)
  • 鼻焼灼術(鼻粘膜、下甲介粘膜)
  • 魚の目、タコ切除術(鶏眼・胼胝切除術)
事例7 先進医療給付金のお支払い

先進医療による療養を受けた時点で、厚生労働大臣が定める先進医療に該当しない場合や厚生労働大臣により定められた医療機関以外で療養を受けた場合は、「先進医療給付金(おすすめコースのみ)」をお支払いできません。

お支払いできる場合

厚生労働大臣が定める先進医療による療養を、指定された医療機関で受けた。
先進医療給付金が支払われます。

お支払いできない場合

厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けたが、療養を受けた医療機関がその時点では指定された医療機関ではなかった。
お支払いの対象となる先進医療に該当しないため、先進医療給付金は支払われません。

先進医療とは?

先進医療とは、厚生労働大臣が定めた公的医療保険と併用できるもののみをいい、医療技術や医療機関、対象となる傷病には一定の制限があります。先進医療を受ける時は、治療内容や必要な費用などについて、医療機関より説明を受け、同意書に署名することとなりますので、その際に、先進医療かどうかを確認することができます。なお、患者申出療養にもとづく先進医療については、お支払の対象外となり先進医療給付金はお支払いできません。

注意事項
  • この保険には満期保険金や配当、また、解約返戻金はありません。
  • 健康状態や職業によっては、審査の結果、加入できないことがあります。
  • 保険料が未払いで契約が失効してしまうと、契約を元に戻すこと(復活)ができません。
  • 海外にお住まいの場合(海外赴任、移住など)は、お申し込みいただけません。
  • 「Web」申し込みにおいて、申し込み日から30日以内に契約手続きが完了しない場合、申し込みは取り消されます。
    • 契約に必要な書類は、申し込み時に登録した居住地(住所)に郵送します。そのため、申込後すぐに海外に行かれる場合は、ご帰国後にお申し込みください。
  • 海外での入院や手術は給付金支払いの対象外ですので、ご請求いただけません。なお、がん治療給付金については、海外の病院または診療所でがん治療を受けた場合でも、日本の医師または歯科医師の資格を持つ者に診断されている場合は、ご請求いただけます。
  • 本ページは商品の概要を説明しています。保険商品の詳細は、「ご契約のしおり・約款」を必ずご確認ください。
    • Web申し込みと書面申し込みでは「ご契約のしおり・約款」の内容が異なります。
  • 本データは2018年12月時点での情報をもとに作成しています。
給付金をお支払いできない場合について

ここでは主な例のみを記載しています。詳しくは、ご契約のしおりや約款(やっかん)を必ずお読みください。

  • 外来による手術(外来でのポリープ切除術など)
  • 治療を目的としない入院や手術
  • 正常妊娠、正常分娩による入院

など


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電話サポートで高い評価を受けています。

auフィナンシャルサポートセンターとauのほけんサイト HDI格付け調査(生保)で最高ランクの「三つ星」を受賞、二冠達成!

世界最大のサポートサービス業界団体HDI(ヘルプデスク協会)の日本法人HDI-Japanが主催する、「HDI格付けベンチマーク(依頼格付け調査)」において、auフィナンシャルサポートセンターとauのほけんサイトで2019年に最高評価の「三つ星」を獲得しました。

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